Inschrijfformulier Dagopvang 0 t/m 4 jaar

Lees meer over de procedure plaatsing/ annulering >
 
Locatie Ingen
Maurik
   
Moeder/ verzorger Vader/ verzorger
Naam, voorletters Naam, voorletters

Voertaal Voertaal
Telefoon thuis Telefoon thuis
Mobiel/ werk Mobiel/ werk
Burgerlijke staat Burgerlijke staat
Nationaliteit Nationaliteit
Straatnaam/ huisnummer Straatnaam/ huisnummer


Postcode/ plaats Postcode/ plaats


Email Email
Gegevens kind  
Voornaam (indien bekend) Achternaam
(Vermoedelijke) Geboortedatum
Straatnaam/ huisnummer Sofi-nummer

Ziektekostenverzekering Polisnummer
Wordt uw kind ingeënt volgens het inentingsschema van het consultatiebureau?
ja nee  
Zijn er bijzonderheden waar wij bij de opvang van uw kind rekening mee moeten houden? Toelichting:
Heeft uw kind broertje(s) en/of zusje(s) die gebruik maken van de BSO of het kinderdagverblijf?
ja nee  
Naam broertje/ zusje: Groep:
Per welke datum wilt u uw kind plaatsen?
1e 16e
   
40- of 52 weken pakket
of flexibele opvang?		 40 52 flexibel
Eerste keuze dagdelen
  MA DI WO DO VR
Ochtend
Middag
Tweede keuze dagdelen
  MA DI WO DO VR
Ochtend
Middag
3+ groep (max. 2 ochtenden per week)
Ochtenden MA DI WO DO VR
07.30 tot 13.00 uur
   
Hoe komt u aan het adres van SKLM kinderopvang?
Anders nl:
   
 
SKLM
Burg. Hoftijzerplein 6
4031 KV Ingen
0344-603087 info@sklm.nl